Lisbeth Stahre - Stahremetoden

Stress - en del av livet

Följande är delar av en artikel som jag skrivit för tidningen Socionomen och som beskriver både min syn på sjukskrivningar och hur jag arbetar med olika patientgrupper. Även om artikeln i huvudsak beskriver mitt patientarbete vid stressrelaterade diagnoser beskrivning den också hur man kan använda sig av kognitiv behandling vid övervikt.

Det finns några gemensamma nämnare hos många av de patienter jag under åren behandlat för stressrelaterade diagnoser. Det är de egna höga kraven, omsorgen om andra människor - och att det ofta är kvinnor i medelåldern som arbetar inom den offentliga sektorn. Lena, i min berättelse, var 47 år när jag träffade henne. Ingalill var 53. Båda hade arbetat i många år inom skolan respektive äldreomsorgen och var nu sjukskrivna sedan lång tid för utbrändhet. Alla är dock inte kvinnor; Åkem 33 år, hade en stressrelaterad problematik som tog sig uttryck i alkoholmissbruk.

Men först vill berätta hur jag ser på de senaste årens ökande sjukskrivningar för stressrelaterade diagnoser. Jag gör det eftersom den synen har verkat min användning av den behandlingsmetod jag valt för att hjälpa mina patienter att återerövra tron på sin egen förmåga och komma tillbaka till yrkeslivet.

Jag vill också ge en kort presentation om kognitiv terapi och hur ett sådant arbete kan vara upplagt.

Sjukskriver vi oss från livet?

Att samhällets kostnader för sjukskrivningarna, och då främst de stressrelaterade, nu nått sådana höjder att de hotar vår välfärd är allmänt bekant. Och jag tycker det är motiverat att ställa frågor om orsakerna: är det upplevelsen av brist på livskontroll som ligger bakom ökningen, sjukskriver vi oss idag för påfrestningar som egentligen är ”normala” för ett vuxenliv? I så fall - kan sjukskrivningen ses som en flykt, ett hjälplöst beteende för att vidmakthålla en offerupplevelse med legitimitet att lägga problemen utanför mig själv; på jobbet, arbetskamraterna eller familjen? Eller beror de ofta långvariga sjukskrivningarna egentligen på doktorns okunskap och välvilja i tron att en passiv sjukskrivning ”botar” patientens stressproblem?

Oavsett om frågorna besvaras med ett ja eller nej tror jag att de senaste trettio årens samhällsutveckling indirekt har sin beskärda del i ökningen av antalet sjukskrivna i dag.

En titt i backspegeln

Under efterkrigsåren och fram till 1980-talet byggdes det upp ett samhälle präglat av stark omsorg om den enskilde genom trygghetslagar och via en ekonomiskt tillväxt som möjliggjorde en växande expansiv offentlig sektor. Kollektivets styrka betonades och enskilda initiativ fick många gånger underordnad betydelse.

Under 1980-90 talen fick vi uppleva att bilden började förändras och att uppbyggnaden av den offentliga sektorn inte bara avbröts utan började ersattas av en nedmontering. Anställningsstopp infördes. Det var inte längre guldklocka för lång och trogen tjänst som premierades utan kompetensutveckling, enskilda initiativ och framåtanda. Kollektivet som styrka försvagades och en ”satsa på dig själv mentalitet” framhävdes i kombination med en alltmer individuell lönesättning och därmed konkurrens mellan de anställda.

Systembrytningen drabbade framför allt kvinnorna i 45-50 års åldern negativt. De som vuxit upp i ett samhälle då utbildning inte var så viktigt eftersom det var så gott om jobb, fick nu uppleva att deras bristande utbildning var ett hinder som många gånger inte kunde vägas upp genom lång yrkeserfarenhet. Och detta i en ålder då det generellt sätt kan vara svårare att ställa om till större arbetsförändringar inom arbetskulturer. Medan många yngre kvinnor upplevde paradigmskiftet som en ”peppning” av egna möjligheter och initiativ till utbildning, upplevde många medelålders i stället känslor av otillräcklighet och oro inför de nya krav som ställdes från arbetsgivarhåll. I synnerhet som kraven kom att kombineras med låga påverkandemöjligheter i en decimerad personalstyrka.

Hjälplöshet i arbetslivet

Genom stressforskningen vet man att just upplevelsen av höga krav och små påverkandemöjligheter kan ge upphov till det vi kallar stress och därmed upplevelser av hjälplöshet i liv och arbete. Jag tror att de upplevelserna är bidragande till det ökande antalet sjukskrivningar bland så många medelålders kvinnor som arbetar inom den offentliga sektorn. Och då säger det sig själv att en sådan upplevelse inte botas genom en sjukskrivning som ytterligare förstärker upplevelsen av utanförskap och hjälplöshet. Upplevelser som jag ofta möter i mitt arbete med patienter som varit sjukskrivna ett tag för utbrändhet.

Så var det för Karin 57 år och undersköterska, som var ledsen över att hennes läkare hade talat om att hennes utbrändhet skulle ta både ett och två år att komma över. Något som fyllde henne med mer oro och ängslan än de trötthetssymptom som var orsak till sjukskrivningen. Så var det för Elsa, en 35-årig småbarnsmamma och lärare, som efter några veckors samtal kände sig stärkt att komma tillbaka till sitt arbete, men trillade tillbaka till modlöshet och tvivel när hennes läkare uppmanat henne att vara ”försiktig” och rekommenderade fortsatt sjukskrivning i stället för arbetsträning. Det vill säga att faktiskt fortsätta vara hjälplös.

Hjälplöshet och stress

Upplevelser av hjälplöshet är i allmänhet förknippade med upplevelser av brist på kontroll. Tillvaron på jobbet eller hemma med familjen kanske inte fungerar som man vill trots att man anstränger sig, man blir ledsen och gråter för minsta småsak och inget känns längre riktigt roligt. Det är lätt att tänka svart-vitt: att lägga skulden på sig själv - det är jag som är misslyckad. Eller på någon annan - hade vi inte fått den nya rektorn hade jag inte mått så dåligt.

Ingen undgår i dag att upplysas om stressens farligheter. De flesta tidningar innehåller mer eller mindre seriösa artiklar om problemområdet. Ofta bifogas tester så att man själv kan se hur stressad man är och kan hålla koll på i vilken riskzon man befinner sig. Stress beskrivs som något negativt och skadligt och man blir rikligen upplyst om dess negativa medicinska följder.

Att stress är en naturlig del av livet och dessutom en subjektiv upplevelse - och som alla subjektiva upplevelser möjlig att förändra av mig själv, nämns sällan. Man kan ju också uttrycka det så att när jag upplever kraven på mig själv som större än min förmåga upplever jag en press som kan kallas stress. Oavsett om dessa krav kommer från mig själv eller någon annan t ex arbetsgivare. En situation som av en person upplevs som pressande kan av en annan upplevas som inspirerande och av en tredje person som på sin höjd lätt stressande. Det har att göra med hur jag förhåller mig (tänker) kring situationen, mina tidigare erfarenheter kring samma situation (om jag löste den bra eller dåligt) och min egen tillit till mig själv (självkänsla och självförtroende). Och det är här mitt arbete som kognitv terapeut kommer in.

Det är inte det som händer oss som är det viktiga

Att uttrycka att det inte är situationerna i sig som är avgörande för hur vi mår - utan hur vi uppfattar dem, beskriver den kognitiva terapins grundläggande synsätt. Terapiformen är en modell som är inriktad på den egna informationsbearbetningens (våra tankar och förhållningssätt) betydelse för både hur vi känner och agerar. Sedan 1960-talet är professor Aaron Beck vid Center för Cognitive Therapy i Philadelphia den kognitiva terapins centralgestalt och var den som utvecklade den kognitiva terapin som behandlingsmetod vid i första hand depressionstillstånd.

Kognitiv terapi är en strukturerad inlärningsprocess där terapeuten genom öppna frågor leder patienten att uppmärksamma, ifrågasätta och förändra uppfattningar om sig själv som kan vara orealistiska och förknippade med alltför negativa tankemönster.
Vetenskapliga studier har visat att kognitiv terapi har mycket goda effekter på vanliga psykiatriska problem depressioner och olika ångesttillstånd. Tillstånd som är vanliga vid stressrelaterade diagnoser.

Det finns ett antal huvudprinciper vid kognitiv terapi. Några av dem är följande:

Kognitiv terapi är en kortidsterapi. 10 -20 sessioner är vanligt
Kognitiv terapi är strukturerad
Kognitiv terapi bygger på att vi genom vår uppväxt formas av ett antal funktionella eller mindre funktionella livsregler som påverkar oss i vårt handlingsmönster som vuxna
Kognitiv terapi använder sig frekvent av öppna frågor
Kognitiv terapi är problemorienterad och syftar till att genom patientens svar på terapeutens frågor vägleda patienten till egna lösningar på de definierade problemen
I kognitiv terapi är både terapeutens och patientens aktivitet önskvärd för att nå de av patienten definierade arbetsmålen
I kognitiv terapi ingår regelbundna hemuppgifter. Klienten ska medvetet arbeta vidare mellan samtalen enligt riktlinjer som överenskommits vid föregående samtal.

I kognitiv terapi ses människan som en aktör med möjligheter och ansvar för olika val i livet. Det innebär inte att vi som personer kan undgå sorger och svåra livshändelser, men hur vi förhåller oss till dessa händelser är bidragande till både hur vi mår och hur vi agerar.

Varför är kognitiv terapi så bra vid stressrelaterade diagnoser?
De flesta som varit sjukskrivna en längre tid för en stressrelaterad diagnos mår mentalt dåligt. Många är deprimerade och befinner sig i ett tillstånd när man inte har kontroll över livet. Det är naturligt att man känner både oro och rädsla över framtiden. Kognitiv terapi ger klienten både stöd, hopp och självinsikt, samtidigt som det aktiva klientarbetet bryter den passivitet som ofta inträffar under en sjukskrivning.

Som i all terapi syftar också den kognitiva terapin till att skapa en trygg allians mellan terapeut och patient för att möjliggöra att den modell som skapas i terapirummet ska kunna flyttas ut i patientens egen verklighet.

Den bygger också på ett aktivt samarbete mellan terapeut och patient. Vid mitt första samtal med Lena beskrev jag vårt kommande samarbete som att vi är två forskare med olika kompetenser som tillsammans ska lösa problem, det vill säga orsakerna till att Lena under 1.5 år varit sjukskriven från sitt arbete som speciallärare på mellanstadiet. Jag talade också om att vårt samarbete innebar aktivitet från bådas sidor och att vi skulle söka oss fram genom hypoteser kring olika lösningar av Lenas problem som Lena både kunde förkasta eller acceptera.

Därigenom jämställde jag Lena och mig och förmedlade en respekt för Lenas egna åsikter och kunskaper i vårt kommande samarbete. Min avsikt var också att därigenom undvika att bli satt på den piedestal som är så vanlig från klientens sida i en terapeutisk relation och att detta skulle ha en positiv inverkan på Lenas eget aktörskap i våra samtal. Som ett led i detta aktörskap fick Lena själv formulera slutmålen för vårt samarbete, något som inte alltid är så enkelt, men innebar för Lena en första övning i konstruktivt tänkande i den rehabiliteringsprocess hon nu befann sig i.

Lena informerades också om att jag skulle börja alla kommande samtal med att fråga vad hon ville tala om den här gången. Detta för att Lena förstärka upplevelsen av att våra samtal skedde på Lenas villkor och att jag arbetade på uppdrag av henne. Samtidigt som det också tränade Lena i att ersätta sjukrollen (hjälplöshetsrollen) med aktörskap gav det henne möjlighet att välja ut problem som hon upplevde som viktiga utifrån den begränsade tid vi hade på oss till varje samtal. Det här var första steget för Lena att lämna sin hjälplöshetsroll och den kom att gradvis förstärkas under samtalens gång.

Terapistrukturen

Jag träffar mina klienter tio gånger. Varje samtal omfattar 2 x 45 min, då jag lämnar min klient under tio minuter med en fråga att fundera över. Varje samtal avslutas punktligt, något som är viktigt eftersom majoriteten av mina klienter har svårt med att sätta gränser och förknippar gränssättning med något som upplevs negativt av andra. När vi avslutar våra samtal och går igenom dessa är just denna ”punktlighet” i samtalen något man tar upp. Första gången kunde man uppleva en irritation som dock snart vändes till något positivt och tryggt och för de allra flesta kom att användas som en modell för det egna agerandet gentemot andra.

Lena var 47 år och hade arbetat som speciallärare under många år. Hon hade upplevt förändringarna inom skolvärlden och ansåg att det mesta blivit sämre för personalen. Hon upplevde att övergången till färre chefer och delegerat läraransvar orsakade en otydlighet i yrkesrollen där lojaliteten i arbetslaget utnyttjades av skolledningen. För Lenas del kunde det innebära att hon kom till skolan förberedd för de elever som behövde specialundervisning, fick veta att elevernas klasslärare var sjuk, lämnade sin speciallärarroll och trädde in som klasslärare. Något som var förväntat från skolledningens sida eftersom man ansåg sig inte ha råd att anställa vikarier. ”Det här löser ni så bra själva inom arbetslaget” uttrycktes från rektorshåll. Och eftersom arbetslagen bestod till nittiofem procent av kvinnor ställde man upp lojalt.

Till slut orkade inte Lena med den här ryckigheten i hennes arbete, att ständigt planera för rollen som speciallärare och samtidigt vara beredd på att rycka in som något annat. När Lena blev sjukskriven upplevde hon det som ett svek gentemot arbetskamraterna och mot ”hennes” elever. Hur skulle det nu gå för Achim, Seija, Viktor och allade andra?

Livsregler som formar

Vid vårt andra samtal fick Lena berätta om sin uppväxt. Lena var äldst av tre syskon och var den som alltid tog hand om sina bröder. Mamma och pappa tyckte hon var en duktig flicka - och förväntade sig också att hon skulle fortsätta vara det. I ett obevakat ögonblick, när sjuåriga Lena blivit tillsagd att passa sina bröder, hade dock en av Lenas bröder smitit iväg hemifrån och inte hittats förrän ett par timmar senare. Lenas föräldrar talade om för henne hur besvikna de var på sin flicka och talade också om för henne att om det hade hänt pojken något allvarligt skulle det vara Lenas fel. Händelsen kom att prägla Lena som under sin fortsatta uppväxt tog på ett stort ansvar för sina bröder för att föräldrarna skulle vara nöjda med henne. Och sedan också valde ett yrke som kom att innebära omsorg om andra. Man kan säga att Lenas tidiga upplevelser gav henne livsregeln att hennes värde som människa hängde samman med att ställa upp för andra.

Denna livsregel aktiverades ofta i Lenas yrkesroll där hon förknippade att säga nej med svek och med att inte duga i andras ögon. Lenas livsregel hade gjort henne till ett offer och höll på att kosta henne arbetet.

Allt detta berättade jag för henne - kognitiv terapi innehåller en hel del av lärande- och tog samtidigt initiativ till en realitetsbedömning av denna livsregel. Ansåg Lena att hennes föräldrar haft rätt i sitt agerande gentemot henne vid det aktuella tillfället? Kunde man tänka sig att de hade kunnat reagera på något annat sätt? Hur skulle ett alternativt förhållningsätt från föräldrarnas sida ha kunnat påverka/förändra Lenas livsregel? Vilka konsekvenser hade denna livsregel fått för Lenas yrkesliv, privatliv och i kommunikationen med andra. Och framförallt - var den realistisk att behålla?

Hemuppgifter

Lena fick i hemuppgift att tänka igenom och skriva ner händelser under veckan där hennes livsregel påverkade hennes tankemönster och hennes beteende. Gången därpå analyserade vi dessa situationer med hjälp av att jag på min tavla ritade den kognitiva triangel som beskriver sambandet mellan tankar, känslor och beteende. Lena kom fram till att hennes gamla livsregel var både oförtjänt och felaktig och värd att ersättas med en betydligt mer positiv sådan. Hur denna nya livsregel skulle se ut fick Lena till uppgift att fundera över till nästa gång och hon ersatte då sin gamla livsregel med en ny att dög både som person och yrkesmänniska oavsett om hon ibland begick något felsteg.

Lena började nu ifrågasätta sitt beteende att alltid ställa upp för andra. Hon kände en ilska mot skolledningen som hon ansåg utnyttjade de kvinnliga lärarnas lojalitet genom att spela ut dem mot varandra. När vi pratade om vad som ingick i hennes yrkesroll visade det sig att hon upplevde dessa som flytande. Hon hade ingen riktig kontroll över sin yrkesroll något som alltid innebär risk för ett hjälplöst förhållningssätt.

Lena fick därför i hemuppgift att skriva ner vad hon gjorde på skolan om dagarna. Att helt enkelt göra en arbetsbeskrivning. När hon hade gjort denna kom vi överens om att hon skulle stämma av den med sin rektor. Var man överens om Lenas arbetsuppgifter? Visste hennes chef vad hon gjorde?

Det gjorde hon inte riktigt. Det visade sig också att Lena uträttade mer på skolan än vad hennes rektor ansåg ingick i hennes yrkesroll. Lena hade helt enkelt ”skämt bort” sina kolleger med att alltid ställa upp och Lena fick nu i terapisessionen träna sig i att sätta gränser. Det gick till så att Lena berättade om situationer där hon brukade ha svårt att säga nej och vi undersökta hur resultatet skulle bli för Lena om hon sa nej ibland. Lena kom fram till att hennes invanda negativa tankemönster varit hindrande för henne att värna om sig själv och hon var nu nyfiken och lite sugen på att prova nya strategier.

Lena och jag la därför tillsammans med arbetsgivare och försäkringskassa upp ett program för arbetsträning och tillbakagång till sitt arbete. Samtidigt skulle Lena vara vaksam på att inte falla tillbaka i gamla invanda mönster och ta med sig situationer till våra som hon upplevde att hon hanterat både bra och mindre bra.

Målplanering

I den målplanering Lena gjort upp för sin arbetsåtergång ingick också att berätta för sin arbetskamrater om den arbetsbeskrivning hon gjort och om de ändringar hennes rektor föreslagit. Detta för att Lenas arbetslag skulle vara informerad om vissa rollförändringar från hennes sida. Lenas arbetsbeskrivning väckte hennes kamraters intresse och fick så småningom till följd att även dessa genomförde arbetsbeskrivningar som innebar en tydlighet och gränssättning för de olika lärarrollerna. När skolans ledning såg att dessa relativt enkla åtgärder innebar positiva förändringar i arbetstrivseln infördes arbetsbeskrivningar i övriga arbetslag samtidigt som jag fick förfrågan att arbeta med ett kognitivt förhållningssätt i övriga lärargrupper i syfte att förhindra ytterligare långtidssjukskrivningar.

Ovanstående är ett exempel på hur kognitiv terapi och kognitivt förhållningssätt kan användas både av enskilda och för organisationsutveckling.

Stress och hjälplöshet

Jag har tidigare likställt upplevelser av stress med upplevelser av hjälplöshet och brist på kontroll. I mitt klientarbete möter jag ofta personer där återkommande upplevelser av stress lett till ett okontrollerat ätbeteende eller alkoholmissbruk. I stället för att ”ge upp” och bli sjukskriven ger man upp genom att tappa kontrollen över det man äter och dricker.

Veckopressen lever gott på att presentera ständigt nya bantningsmetoder där man varje gång erbjuder nya revolutionerande kostprogram för snabb viktnedgång. det är som att erbjuda smärtstillande tabletter vid blindtarmsinflammation. Smärtan går över ett tag - men det onda finns kvar, helt enkelt därför att övervikt och fetma inte i första hand handlar om kosten i sig utan om ätandet som kompensation för ”något annat”. På så sätt finns det stora paralleller mellan matmissbruk och alkoholmissbruk.

På Huddinge sjukhus har jag varit ansvarig för en forskningsstudie kring 106 kraftigt överviktiga patienter från överviktsenheten. Metoden är ett grupprelaterat korttidsprogram och bygger på samma kognitiva metod som jag använder i mitt arbete med personer som är sjukskrivna för utmattningsdepressioner. Metoden har jag beskrivit i två böcker som vänder sig till både vårdpersonal och patienter.

Kognitiv terapi vid mat- och drogmissbruk

Ingalill, 55 år, hade ett pressat arbete inom äldreomsorgen. Hon var förtvivlad över sin övervikt och hade varit medlem i Viktväktarna ett flertal gånger. Jag kan också berätta om Åke, 33 år, som var ekonomiansvarig på ett företag med stora lönsamhetsproblem, och nu var på väg att förstöra både äktenskap och arbete genom att han förlorat kontrollen över sitt drickande.

Ingalill hade varit halvtidssjukskriven från och till under nästan två år, medan Åke arbetade heltid. Deras strategi att hantera livssituationer som de var mycket missnöjda med hade stora beröringspunkter: båda kompenserade det med ett beteende som gränsade till missbruk. Under våra samtal visade det sig att både Ingalill och Åke bar med sig livsregler som handlade om att inte duga och som hade lett till negativa självbilder. Dessa negativa självbilder aktiverades vid situationer både på jobbet och hemma som man upplevde som misslyckanden och därmed innebar en kränkning av den egna självbilden. Upplevelserna kompenserades av Ingalill med att äta för mycket och av Åke med att dricka för mycket.

Det terapeutiska arbetet med Ingalill och Åke följde samma grundstruktur som med Lena men kompletterades med insatser som var framtagna för just deras problematik. I de insatserna ingick bland många andra att de varje vecka fick en hemuppgift som kom att ligga till grund för kommande veckas samtal:

Skriv ner händelser under veckan som väckt starka känslor hos dig.

Händelser som väckt exempelvis ilska, sorg, irritation eller glädje.
Berätta om hur dina egna tankar kring dessa händelser påverkat ditt ätbeteende/drickande under veckan.
Hur tänkte man kring händelserna? Vad grundade man sin tolkning på?
Var tankarna negativa för den egna personen? Hur i så fall?
Fundera över om du skulle kunna tolka händelserna på något annat sätt, eller om just din tolkning av händelserna var den enda ”rätta”.
Om händelserna gällt någon annan kunde man tänka sig mer positiva tolkningar av det som skedde? Hur realistisk ansåg man den egna tolkningen av det som skedde vara? Vad grundade man de tankarna på?
Fundera över hur en annan tolkning av händelserna skulle ha kunnat påverka ditt ätbeteende/drickande.

Både Ingalill och Åke såg snart ett samband mellan händelser, starka negativa känslor och när man tappade kontrollen över ätandet/drickandet. De såg också snart att de hade lätt att tolka situationer negativt och till egen nackdel.

Ingalill och Åke fick nu till uppgift att i fortsättningen använda sig av realitetsbedömning av sina egna tankemönster vid situationer och fann då att de oftast var negativa. De fick i uppgift att mellan våra samtal träna i att ersätta de negativa automatiska tankarna vid situationer med mer medvetna positiva tankar . Både Ingalill och Åke började så småningom att ersätta sina gamla nedvärderande livsregler med nya mer positiva sådana. Det fick så småningom till följd att Ingalill fick mod att ifrågasätta sin pressade situation på jobbet och till att Åke sa upp sig från sitt arbete.

När jag träffade Ingalill ett år efter våra samtal mådde hon bra och hade både gått ner kraftigt i vikt och behållit sin viktnedgång. Ingalill kunde fortfarande någon gång tappa kontrollen över sitt ätande, men upplevde att hon nu hade fått instrument att analysera orsakerna och komma tillrätta med dem.

Behoven av professionella utövare inom kognitiv terapi är stora
Berättelserna om Lena, Ingalill och Åke beskriver ett kognitivt terapiarbete i kort sammanfattning. De beskriver också enbart hur just jag använder den kognitiva terapimodellen vid problem som resultat av det vi kallar stress.

Jag tror att kognitiv terapi är en metod som passar oss socionomer särskilt väl genom dess fokusering på människans resurser och möjligheter. Det kognitiva arbetssättet omspänner såväl individuellt arbete som lösningsinriktad organisationsutveckling på företag och organisationer.

Själv arbetar jag med båda. Det är också ett arbetssätt som hjälper sjukskrivna personer att på relativt kort tid själva finna lösningar på sina problem och komma tillbaka till yrkeslivet. Och att se sig själva som aktörer i i livsprocessen.